|
|
Kategorie: Behandlung in Deutschland
 Schilddrüse Behandlung in Deutschland. Fragestellung: Hashimoto-Thyreoiditis, momentan euthyreote Stoffwechsellage, MAK 304 U/ml, im rechten Lappen 7x5x5 mm unscharf begrenzter Knoten? Bei Mutter der Patientin xxxx Thyreodektomie wegen SD-Karzinom.
Diagnose
10 ml große Schilddrüse mit re. apikal funktionslosem, sonographisch suspektem Knoten bis 8 mm – punktionszytologisch V.a. papilläres Schilddrüsenkarzinom.
Empfehlungen
Totale Thyreodektomie und Lymphknotendissektion bei einem hierauf spezialisierten endokrinen Chirurg.
Sonographisch beträgt das Volumen 10 ml (re 5 ml,li 5 ml). Das Schallmuster war unauffällig. Rechts apikal echoarmer, unscharf berandeter Knoten mit Mikrokalk und Binnenperfusion von 7 x 7 x 8 mm (suspekt!). Beidseits am Unterpol kleine Lymphknoten < 1 cm (häfiges Begleitphänomän bei einer Autoimmunthyreoiditis). Links dorsal angedeutet echoarme Läsion < 5 mm (zunächst unverdächtig). Beidseits im Bereich der Gefäßnervenscheide und submandibulär multiple Lymphknoten, die a.e. entzündlich erscheinen.
Labor:
- TSH basal: 2.2 mU/l (Norm: 0.3-3.0).
- TPO/MAK-AK: 304 U/ml (Norm: < 60).
- Calcitonin: < 2.0 pg/ml (Norm bis 5).
Szintigraphie (25 MBq 99mTc-Pertechnetat): Homogene Aufnahme beidseits mit angedeuteter Minderspeicherung re. kranial, der Knoten ist also funktionslos. Uptake 1.2 %.
Zytologie des funktionslosen Knotens re. kranial: Spuren von Kolloid sowie wenige Follikelepithelien, die in kleinen einschichtigen Verbänden vorliegen und pyknotische Zellkerne zeigen. In einem Präparat sind darüber hinaus wenige dicht gelagerte Zellkomplexe nachweisbar, bestehend aus mittelgroßen Zellen mit leicht exzentrisch gelegenen, dabei chromatinreichen, rundlich ovalen Zellkernen, die kleine prominente Nukleolen aufweisen. Nukleäre Zytoplasmaeinschlüsse oder sogenannte Kernfalten sind nicht nachweisbar. Das Zytoplasma ist mittelbreit ausgebildet, angedeutet triangulär konfiguriert, hell basophil.
Zytologische Beurteilung
Das zellarme Punktat enthält einzelne Zellkomplexe, die verdächtig sind auf das Vorliegen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. Molekularpathologisch lässt sich die Verdachtsdiagnose nicht erhärten.
Beurteilung
Der funktionslose Knoten rechts kranial ist sonographisch dringend verdächtig auf ein Schilddrüsenkarzinom, der Verdacht wird durch die Punktionszytologie unterstützt. O.g. Operation ist daher erforderlich.
 Diagnostik abgekapselte Chalazion ANAMNESE klagt über Fremdkörper und drei “Kügelchen am linken Auge” die stören
DIAGNOSE 3 abgekapselte Chalazion subtarsal linkes Oberlid, Rest Chalazion linkes Unterlid.
Die Untersuchungergebnisse
Eigene Brillenwerte: RA: -5.25 -0.25 / 58° = LA: -5.25 0.00 / 0° = Obj. Refraktion: – 4.75 – 0.25 167° (0,8 ) – 4.75 – 0.75 167° (0,8 ).
Fernvisus: Sternchentest positiv, Anzahl der Ecken und innere Form perfekt erkannt. T nc 20/20 mmHGBEV: VA:RA:reizfrei; LA:offenes Chalazion UL , klare Medien bds.
BEH: Fundus (in Mydriasis) R/L: Papille vital, randscharf, Makula o.p.B., Netzhaut allseits anliegend, Gefäßstatus regelrecht LA: knapp unterhalb der Fovea kleine Pigmentunregelmäßigkeit.
München Ärzten durchgeführt, die konservative Behandlung mit Isopto Max AS+AT, wenn nicht besser operative Entfernung möglich, wenn Patientin es wünscht.
 Tumor der Niere Die Lage der Nieren ist normal, die Nieren sind glatt konturiert. Im Parenchym des unteren Drittels des medialen Segments der rechten Niere ist eine kreisförmige weichgewebliche Bildung sichtbar mit einem Durchmesser von 37 mm, Dichtewerten 22-31 HU, glatt konturiert; die Bildung komprimiert das pyeloureterale Segment des Harnleiters, wodurch das Nierenbecken bis 28 mm (kreisförmig) erweitert ist.
Diagnose:
Tumor der Niere
Untersuchungsbefund:
Auf den MRT-Aufnahmen des Abdomens mit Kontrastmittelgabe:
- die Leber ist nicht vergrößert (die kraniokaudale Größe ihres rechten Lappens – bis 12 cm), hat homogene Struktur, die intrahepatischen Galiengänge sind nicht erweitert, in der Gallenblase gibt es zwei große Konkremente mit einem Durchmesser von 17 und 15 mm, die Gallenbiasenwand ist nicht verdickt, der Gallengang ist nicht vergrößert, keine Konkremente
- die Bauchspeicheldrüse ist typisch angeordnet, ihre Größe ist nicht erhöht, die Struktur der Drüse mit ausgeprägter Fettatrophie, der Wirsung-Gang ist nicht vergrößert, jedoch sind den Gang entlang mäßige Zysten nachweisbar
- die Milz ist nicht vergrößert, homogen
- im medialen Bereich des unteren Nierenpols ist eine abnorme Bildung von heterogener Struktur, glatt konturiert, (39 x 29 x 44 mm) nachweisbar, welche den Umriss der Niere deformiert; im Laufe einer Nach-Kontrastuntersuchung sammelt die Bildung über ihre peripheren Bereiche das Kontrastmittel deutlich an und setzt das Kontrastmittel relativ schnell frei; der zentrale Bereich der Bildung, unregelmäßig geformt, ändert sich im Laufe der Kontrastierung nicht (Nekrose); die Bildung komprimiert das pyeloureterale Segment, so dass das Nierenbecken der rechten Niere mit extrarenaler Lage erweitert ist; die rechte Nierenvene und untere Hohlvene weisen keine echten Tumorthromben auf
- die linke Niere (107 x 49 mm) mit einem Doppel-Hohlraumsystem ist so angeordnet, dass ihr Nierenhilus nach vorne gerichtet ist; die Struktur der Niere ist nicht verletzt; die Nierenfunktion ist erhalten
- die Nebennieren sind nicht verändert
- die retroperitonealen Lymphknoten sind nicht vergrößert
- kein Aszites
Beurteilung:
- Tumor in der rechten Niere. Keine Thromben in der rechten Nierenvene und unteren Hohlvene nachweisbar.
- Doppelte linke Niere mit erhaltener exkretorischer Funktion. Gallensteine.
- Chronische Pankreatitis, Zysten des Pankreas.
 Barrett-Ösophagus Patient:
Meine Diagnose in Russland lautet: Barrett-Ösophagus.
Histologie hat Onkologie nicht bestätigt.
Jetzt habe ich einen Kurs der medikamentösen Therapie.
Bitte sagen Sie uns, die Kosten für die Diagnose und Behandlung von Barrett-Ösophagus, sowie welche Methoden existieren für die Behandlung in Deutschland.
Antwort:
Bei einer Refluxkrankheit/Sodbrennen können wir 2 Operationsverfahren anbieten; zum einen die herkömmliche Fundoplicatio, bei der um die Speiseröhre/Magen eine sog. Manschette gelegt wird. Diese Verfahren ist seit vielen Jahren bekannt und die Behandlungskosten incl. dem gesamten stationären Aufenthalt belaufen sich auf ca. XXX Euro + Übesätzung.
Die neue Behandlungsmethode ist das Operationsverfahren mit dem Linx-Reflux-Managementsystem; dies ist ein magnetisiertes Titanband, welches direkt am Ende der Speiseröhre zum Übergang Magen mit einer minimalinvasiven Operation gelegt wird. Aufgrund der dtl. höheren Materialkosten beläuft sich der Kostenfaktor bei der Linx-Operation auf rd. XXX Euro. In beiden Fällen dauert die Operation ca. 1 Std., der stationäre Klinikaufenthalt beläuft sich auf ca. 4-5 Tage.
Die Operationsvorbereitung müsste auf jeden Fall bei uns durchgeführt werden, selbstverständlich können bereits vorhandene Gastroskopie-Befunde vorab zur besseren Diagnostik übermittelt werden.
Patien:
Haben Sie All-in Preise?
Antwort:
Ich habe gestern Abend noch mit Dr. XXX telefoniert und er meinte, dass wir die beiden Fundo-OP´s, als All-In doch etwas günstiger anbieten können, so daß wir bei der herkömmlichen Fundoplicatio mit Manschette auf einen Betrag von XXX EUR kommen und bei der OP mit dem Linx-System auf XXX EUR.
Patien:
Welche Meinung haben Sie über die Methode, die heißt BARRX Radiofrequency aplation?
Antwort:
Ich habe gestern Abend noch mit Dr. XXX bzgl. der angefragten Behandlungsmethode gesprochen.
Bei dem beschriebenen BARRX Laserverfahren handelt es sich um eine neuere Behandlungsmethode, die sich aber aufgrund fehlender Erfolge nicht durchsetzt.
Dabei wird mit dem Laserstrahl Gewebe am Ösophagus „verschmort“. Durch die daraus entstehende Narbenbildung soll der Sphinkter eingeengt und damit der Säurerückfluß in die Speiseröhre gestoppt werden.
Leider hat sich dies in den bisherigen Behandlungen so aber nicht bewahrheitet, bzw. war nach kurzer Zeit der „alte“ Säurerückfluß wieder vorhanden, so daß diese Behandlungsmethode zumindest in Deutschland aktiv nicht angeboten wird.
Ich hoffe, dass dies für Sie auch mit Ihrer Kalkulation dann machbar ist.
MR-Tomographie des Halses
 MR-Tomographie des Halses CT des Halses
Rechtfertigende Indikation
- Pulmonales Lymphom.
- Ausschluss zervikale Beteiligung.
Schichtführung und Sequenzen
Axiale T2-und T1-gewichtete Aufnahmen nativ, koronare T1-gewichtete Aufnahmen nativ, transversale T1-gewichtete Aufnahme mit Fettunterdrückung nach Kontrastmittelapplikation.
Befund
Nachweis einzelner kleiner zervikale Lymphknoten bis zu einer maximalen Größe von 9 mm in der kurzen axialen Achse im Level 1-5 beidseits. Die größten Lymphknoten finden sich dabei im Level 2 beidseits mit einer Größe von etwa 9 × 15 mm. In den übrigen zervikalen Leveln zeigen sich kleinere Lymphknoten bis maximal 6 mm in der kurzen axialen Achse. Im vorderen oberen Mediastinum stellt sich der aus der Computertomographie bekannte Knoten mit einer Größe von 17 x 29 mm dar (die geringe Diskrepanz in der Größe zur Computertomographie ist durch die unterschiedlichen Anschnitte bedingt).
Beurteilung
1. Insgesamt erscheinen MR morphologisch die zervikalen Lymphknoten eher reaktiv verändert. Eindeutige Kriterien für eine maligne Infiltration finden sich hier nicht.
2. Bekannte Raumforderung im vorderen oberen Mediastinum idem.
MR-Tomographie und MR-Angiographie des Schädels
 MR-Tomographie und MR-Angiographie des Schädels Rechtfertigende Indikation
Pulmonales Lymphom. Staging. Ausschluss intrakranielle Beteiligung
Schichtlagen und Sequenzen
Sagittal FLAIR/ axial T1-T2-T1+Gd / TOF-FISP3D-Angiographiesequenz mit anschließender MIP-Rekonstruktion
Befund
Symmetrisches, altersentsprechend weites Ventrikelsystem. Regelrechtes Hirnwindungsrelief. Im Marklager keine pathologischen Signalalterationen. Keine suspekte Kontrastmittelaufnahme. Kleinhirn, Kleinhirnbrückenwinkelregion und Hirnstamm regelrecht. Stammganglien, Capsula interna und Thalamus beidseits ebenfalls ohne Auffälligkeiten. Hypophysen- bzw. Sellaregion unauffällig. Mit abgebildete Nasennebenhöhlen, Orbitae und Mastoidzellen regelrecht. Regelrechte Darstellung der arteriellen Gefäßstrukturen in der MRA.
Beurteilung
Altersentsprechend unauffällige Darstellung des Neurokraniums. Keine Tumorkriterien. Keine akut entzündlichen Veränderungen. Keine Zeichen einer frischen Ischämie. Kein Blutungsnachweis. Keine Gefäßmalformation. Insbesondere kein Nachweis einer zerebralen Beteiligung des bekannten Lymphoms.
CT Thorax
 Extranodales Marginalzonen-Lymphom Unverändert zu den externen Voruntersuchungen vom 28.01.2013 stellen sich mehrere fleckige Verdichtungen apikal in beiden Oberlappen, rechts mehr als links dar. Eine teils noduläre Struktur mit gut 3 cm Durchmessern findet sich Pleura randständig im Bereich des medialen Mittellappensegmentes. Auch im Unterlappen rechts Nachweis einer fleckigen Verdichtung von gut 2 cm Durchmessern. Darüber hinaus findet sich vorderen oberen Mediastinum eine 19×30 mm messende noduläre Verdichtung, in erster Linie einem vergrößerten Lymphknoten entsprechend. Ansonsten hilär, mediastinal oder axilär keine weitere Lymphadenopathie erkennbar.
Zusammenfassung und Verlauf
Die Vorstellung von Patient erfolgte zur weiteren Abklärung persistierender Antibiotika refraktärer pulmonaler Infiltrate.
In einem am 02.04.2013 durchgeführten CT-Thorax ließen sich hierbei multiple fleckige und teils noduläre Infiltrate im Bereich beider Oberlappen, des Mittel- als auch rechten Unterlappens erkennen. Darüber hinaus demarkierte sich im vorderen oberen Mediastinum eine ca. 2×3 cm große Raumforderung, in erster Linie einem vergrößerten Lymphknoten entsprechend. Eine weitere Lymphadenopathie hilär, mediastinal oder axillar war hingegen nicht nachzuweisen.
In der von uns durchgeführten Bronchoskopie in starrer Technik ließen sich zunächst im einsehbaren Bereich keine Auffälligkeiten erkennen, im ergänzend durchgeführten endobronchialen Ultraschall bestätigte sich der computertomographische Befund einer fehlenden Lymphadenopathie hilär bzw. mediastinal.
Unter Durchleuchtung wurden zahlreiche transbronchiale Biopsien aus dem medialen Mittellappensegment entnommen, in der histologischen Aufarbeitung des gewonnen Gewebes ließ sich dann Lungenparenchym mit teils knotiger Infiltration eines lymphatischen Gewebes erkennen. In der zusätzlich durchgeführten Immunhistologie fand sich eine deutliche Reaktivität für CD 20 und vereinzelt auch für CD 5, so dass letztendlich die Diagnose eines extranodalen Marginalzonen-Lymphoms gestellt werden konnte.
Unter Berücksichtigung der Histologie empfiehlt sich daher die Einleitung einer Polychemotherapie in Kombination mit dem gegen CD 20- positive Zellen gerichteten Monoklonalen Antikörper Rituximab (R-Chop-Schema). Zuvor sollte allerdings nochmals ein komplettierendes Tumorstaging (u.a. CT-Abdomen, Knochenmarksbiopsie) erfolgen.
Funktionell zeigt sich bei Patient allenfalls eine angedeutete periphere Flusslimitierung, eine Einschränkung der Diffusionskapazität oder Oxygenierung ist hingegen nicht zu erkennen.
Gerne sind wir bereit der Patient erneut in unserer Abteilung zur stadiengerechten Behandlung und komplettierenden Diagnostik aufzunehmen, unter oben genannter Telefonnummer kann jederzeit kurzfristig ein Termin vereinbart werden.
Ich danke nochmals für die Vorstellung Ihres Klienten und verbleibe bis auf weiteres.
Starre Bronchoskopie incl. EBUS-Punktionsbronchoskopie
Die Schleimhaut ist im einsehbaren Bereich glatt und unauffällig, nicht wesentlich gerötet oder verdickt. Keine vermehrte Sekretbildung. Die Trachea verläuft gerade, beidseits sind die Ostien regelrecht und typisch, normal weit. Die Karienen sind scharf.
Nirgends Auffälligkeiten. Mittels endobronchialen Ultraschall kein Nachweis pathologisch vergrößerter hilärer oder mediastinaler Lymphome.
Entnahme mehrerer Stufenbiopsien sowie transbronchialer Kyobiopsien aus dem Mittellappen.
Pathologisch anatomischer Befund
In den transbronchialen Kyobiopsien aus dem Mittellappen Nachweis von Lungenparenchym sowie respiratorischer Schleimhaut, jeweils mit teils knotiger Infiltration durch lymphatisches Gewebe. Immunhistologisch zeigen die lymphozytären Infiltrate eine deutliche Reaktivität fur CD 20 und vereinzelt abgeschwächt für CD 5. Der Befund entspricht für eine Infiltration durch ein extronodales Marginalzonen-Lymphom. In den Stufenbiopsien normal aufgebaute Schleimhaut ohne weiteren Nachweis von Tumorzellen.
Röntgen Thorax
Nach transbronchialer Kyobiopsie kein Nachweis eines Pneumothorax. Allerdings Darstellung mehrerer fein fleckiger Verdichtungen im rechten Ober- und Unterfeld sowie angedeutet auch links basal. Keine Ergussbildung. Normal großes Herz ohne Dekompensationszeichen.
 Lungen Lymphom Anamnese
Bei Patient ließen sieh erstmals im Rahmen einer Routineuntersuchung radiologisch kleinere pulmonale Infiltrate beidseits erkennen. Es wurde daraufhin bei Verdacht auf entzundliche Genese eine 10 tagige kalkulierte antibiotische Behandlung mit Moxifloxacin begonnen. Eine ende Januar 2013 durchgefuhrte Computertomographie des Thorax zeigte allerdings weiterhin fleckige, teils nodulare Einlagerungen vor allem im Bereich des rechten Ober- und Mittellappens. Trotz erneuter antibiotischer Therapie ließ sich im Verlauf keine Regredienz der Einlagerungen erzielen.
Klinisch werden von den Patienten keinerlei Beschwerden angegeben, insbesondere werden eine typische B-Symptomatik in Form von vermehrter Nachtschweißneigung, ungewollter Gewichtsverlust, Husten oder eine Belastungsatemnot verneint. An internistischen Vorerkrankungen ist lediglich seit vielen Jahren eine arterielle Hypertonic bekannt.
Patient ist Nichtraucher.
Korperlicher Untersuchunqsbefund
72 jahriger Patient in normalen AZ und (EZ 170 cm, 82 kg). RR 130/80 mmHg, Puis 72/min, regelmaßig, Herztone rein, kein Vitium auskultierbar. Pulmo: seitengleich normal beluftet, frei von Nebengerauschen. Keine pathologisch vergroßerten Lymphknoten palpabel. Keine Beinodeme.
Patholoqisches Labor
Samtliche Parameter des internistischen Routinelabors einschließlich Schilddrusenwerte o.B.
Allqemeine Mikrobioloqie
Im Bronchialsekret kein Nachweis pathogener Keime, keine saurenfesten Stabchen.
EKG
Sinusrhythmus, Herzfrequenz 60/min, Linkstyp, unauffalliger Erregungsablauf. Bodyphlethysmoqraphie:
Vitalkapazitat 4,01 I (+8%), Totalkapazitat 6,79 I (+4%), Residualvolumen 2,78 I (+7%), FEV1 2,60 I (-50/0), FEV1°/oVCmax 64o/0 (-13%), MEF 50 1,83 l/s (-53%), Resistance 0,31 kPa*s/l (+4%).
Beurteilung: allenfalls leichtgradige periphere Flusslimitierung, ansonsten Normalbefund.
Die vorläufige Anamnese durch die Arzthelferinnen
 Die sonographische Untersuchung Patientin ist heute hier wegen unerfülltem Kinderwunsch, war bei Prof. XXX zur Hormonstatusprüfung: alles ohne pathologischen Befund.
Prof. XXX meint es läge an den Adnexen.
Letzte Periode:xx.xx.xx, bisherige Gravidität:eine, (2011 Abort Abrasio), Hormone:keine, Medikation:keine, bisherige Operationen:2006 zweimal Laparoskopie, Jodallergie.
Anamnese durch Prof YYY
subjektiv beschwerdefrei, keine Hormoneinnahme, Zyklus regelmäßig, aber offenbar schwache Blutung für 2-4 Tage, keine relevante Dysmenorrhoe. Menstruation war früher stärker!! Hatte 2011 eine Cürettage bei missed Abortion, damals Gravidität nach ART(assisted reproduktive Technology), offenbar zweite Invitrofertilisation (oder intracytoplasmatische Spermieninjekton). Klingt nach partiellem Asherman! Partner hat schon 10-jährige Tochter aus erster Ehe. Siehe auch Kernspinresonanzspektroskopie. Befund MRT vom Becken, hier Verdacht auf Endometriose geäußert. Laut Patientin unter Endometriosebehandlung (angeblich Östrogensalbe auf die Bauchdecke und Progesteronpräparat oral…) seien die Myome gewachsen. Offenbar braucht es vor einer ART eine Revision…
Der vaginale Untersuchungsbefund
Speculum:ohne pathologischen Befund, pH-Wert:4,0, Nativpräparat:ohne pathologischen Befund, palpatorische Untersuchung: Uterus:anteflektiert, normal gross, mobil, kein Druckschmerz, Adnexe beidseits:frei, rektale Untersuchung:retrocervikal alles weich, Sakrouterine und Septum rectovaginal, e.t.c. alles frei
Die sonographische Untersuchung (Ultraschall)
siehe Bild (in unseren Unterlagen!) vaginal: Harnblase:unauffällig, Uterus:anteflektiert -normal groß, Endometrium: schön homogen – mittelflach – 4 Millimeter, keine echt relevanten Myome darstellbar, lediglich Vorderwandmyom nach links hin: 2 kleine intramurale Myome – jeweils circa 5 Millimeter, fragliche weitere kleine Myomkeime intramural, subseröses Vorderwandmyom nach rechts hin – circa 12 Millimeter, kein Sekret im Douglas, rechtes Ovar mit Follikel, linkes Ovar nicht eindeutig abgrenzbar.
Procedere
Ausführliches Gespräch. Patientin offenbar durch verschiedene Vorempfehlungen etwas verunsichert. Macht sich vor allem auch Sorgen wegen der Endometriose. Chancen und Risiken zu verschiedenen Therapiemöglichkeiten ausführlich (über 40 Minuten) besprochen. Vorschlag: diagnostische Hysteroskopie zur Endometriumbeurteilung, eventuell vorsichtig lösen von Adhäsionen, falls notwendig Laparoskopie zur Endometriosediagnostik und eventuell Behandlung (entweder thermische Behandlung oder Exstirpation) und Entfernung der sichtbaren Myome. Keine breite Eröffnung der Uterusvorderwand für die Entfernung von kleinen Myomkeimen!! Viele Fragen. Letztlich kann Patientin sich zu diesem Vorgehen entschließen.
Für weitere Informationen über Probleme der Schwangerschaft gehen Sie zu med. advice.
|
|
