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Übersetzungsbeispiel

Untersuchungsprotokoll

xx.xx.xxxx

Wirbelsäuleerkrankungen

Narbeveränderungen im Duralsack

Patientin: Frau ХХХ., geb. am xx.xx.xxxx

Untersuchungsgebiet: Wirbelsäule (LWS).

Beschreibung:

MRT-Untersuchung der LWS und der Kreuzwirbelsäule in 2 Verfahren:  T1 und Т2-WI in 3 orthogonalen Ebenen in sagittalen, koronaren und axialen Ebenen von TH12-L1/2-Niveau bis LS/S1-4.

MRT-Monitoring im Verlauf.

Physiologische Lendenlordose ist vorhanden. Wirbelkanal  anatomisch ursprünglich nicht verändert. Unhomogene Intensitätsenkung des MR-Signals zeigt sich in T2-WI der Bandscheibe im Segment L4-L5 (wegen des dehydratisierenden Prozesses). Auch eine Deformation von a. zygapophysiales und lokale Verdichtung der hinteren Längsbands. Regression der frühen einsehbaren entzündlichen Veränderungen in Muskeln. Postentzündliche Veränderungen sind vorhanden. Auch ein Hämangiom und eine paradikuläre Zyste sind vorhanden.

Im Segment L4/5 – Bandscheibehöhe ist vorhanden, eine ungleichmäßige hintere Bandscheibeprotrusion auf Bogen des großen Radius bis 3,6 mm mit Raumeinwirkung auf den vorderen periduralen Raum und mit nicht ausgeprägter Kompression des vorderen Duralsackanteils. Protrusionanteil erhaltet Bestandteil des Pulpekerns. Wirbelkanal auf Segmentniveau bis 5,5 – 6,0 mm stenosiert (absolute Stenose) wegen Facettengelenkshypertrophie, gelben Bänderverdichtung und  hinteren Duralsackwand.

Kein epidurales frühes einsehbares zusätzliches pathologisches Substrat. Peridurales Fettgewebe ungleichmäßig verdickt. Untypischer Würzelchengang fast als einziger Stamm, turbulente Liquordynamik. Untypische Duralsackskonfiguration – mit dichter Einschnürung in zentralen Anteilen, die Duralsack auf 2 Anteile trennt.

Auf Segmentniveau erhalten sich zystartige Transformation in hinteren Anteilen des Lendenmuskels links, hyperintensiv auf T2-WI, ca. 6,5 und 11 mm groβ.

Im Segment L5/S1 – dorsale Protrusion bis 2,0 mm, keine Raumeinwirkung auf vordere Duralsackwand.

Rückenmarkskonus liegt auf Niveau TH12/L1, Konfiguration ist vorhanden, sagittale Größe bis 10,5 mm, weiter teilt sich auf terminale Äste (s.o.). Unhomogenes MR-Signal von Konussubstanz und von obenliegenden Anteilen.

Spinalkanalerweiterung über  Тh11 bis 3,5 mm nicht ausgeschlossen. (N- bis 2,0 mm.)

Zusammenfassung: Im Vergleich mit Voruntersuchung von xx.xx.xxxx zeigt sich eine unstabile  МR-Dynamik: positiv – Regression der akuten entzündlichen Veränderungen in Rückenmuskeln; negativ – Auswirkungszunahme der epiduralen Entzündung mit Zunahme der Narbeveränderungen im Duralsack, Myelopathiezeichen im Rückenmarkskonus. Dorsale Bandscheibeprotrusion mit absoluter Wirbelkanalsenose im Segment L4-5. Zeichen der spinalen Arachnoiditis.

Empfehlung:  Befundeinschätzung mit Berücksichtigung der klinischen Angaben und MR-Kontrolle im Verlauf auf Indikation.

Dieser Beitrag ist auch verfügbar auf: Russisch

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