Diagnose 

Multiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf

Multiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf {G35.10}

Anamnese

Die Patientin berichtet, dass im Oktober 2012 erstmalig ein Drehschwindel, der besonders bei Kopfbewegungen aufgetreten sei, festgestellt wurde. In diesem Zusammenhang erfolgte eine MRT-Untersuchung des Schädels sowie eine VEP Untersuchung, bei denen eine demyelinisierende ZNS-Störung beschrieben wurde.

Auch auf intensives Befragen werden keine anderen Vorsymptome berichtet. Derzeit fühle sie sich beschwerdefrei. Sehstörungen, ein Lhermite Zeichen,  Gangstörung oder Ähnliches werden verneint. Keine Medikamenteneinnahme. In Russland sei bereits eine Einstellung auf ein Interferon empfohlen worden, dies habe sie jedoch wegen möglicher Nebenwirkungen nicht machen wollen.

Auf der MRT-Untersuchung des Schädels finden sich multiple Veränderungen in der weißen Substanz, aufgrund der Lokalisation mit balkennahen Veränderungen sind diese typisch für eine Multiple Sklerose. Die Anzahl ist deutlich über einem Zufallsbefund.

Auch entlang des Myelons in der HWS und BWS multiple Veränderungen, dabei keine Kontrastmittelaufnahme.

Neurologische Befunde

Kein Lhermitezeichen, bei der Okulomotorik Prüfung findet sich eine grob sakkadierte Blickfolgebewegung, besonders auch bei kurzen Distanzen Einstellungsbewegungen. Ansonsten ist der klinisch-neurologisch Untersuchungsbefund unauffällig, keine pathologischen Reflexe, keine Tonuserhöhung, keine latente oder manifeste Parese, keine Störung der Oberflächen- und Tiefensensibilität

Hirnpotentiale

N.- medianus SSEP: Rechts unauffälliger Befund mit normaler N20 und N13b, links hochgradige Amplitudenbiturreduktion, eine N13b ist nicht abgrenzbar

N. Tibialis-SSEP: Rechts unauffälliger Befund mit einer P40 von 40,1 ms, links pathologischer Verlängerung auf 48,7 ms

Beurteilung

Aufgrund der Befundkonstellation ist von einer zentral demyelinisierenden Erkrankungen auszugehen. Der Befund mit einer pathologischen Demyelinisierung bei den zentralen Leitungen und multiplen intra- und extrakraniellen Veränderungen im zentralen Nervensystem sprechen für eine schubförmigen verlaufene Multiple Sklerose, wobei sich die aktuelle Symptomatik gute zurückgebildet hat. Die Veränderungen in der MRT Untersuchung sprechen für einen schon länger gehenden Verlauf, auch wenn bisher sonst keine klinischen Symptome aufgetreten sind. Aus diesem Grunde halte ich eine immunmodulatorische Therapie für dringend erforderlich, um zukünftige Schübe, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auftreten werden, zu verhindern bzw. zu reduzieren.

Augenblicklich steht nur eine immunmodulatorische Therapie mit einem XXX zur Verfügung, was die Patientin wegen der subcutanen Applikation und der möglichen Grippe-ähnlichen Nebenwirkungen nicht sehr gerne machen lassen möchte. In diesem Fall wäre eine dreimal wöchentliche subkutane Injektion mit einem Autoinjektor möglich. Zur Verminderung der dabei auftretenden grippeähnlichen Beschwerden kann vorbeugend XXX oder XXX eingenommen werden. Hier handelt es sich um eine langfristige Behandlung.

Alternativ käme auch eine Behandlung mit XXX sobald diese in Europa zugelassen ist. Hierbei wäre eine zweimal tägliche Tabletteneinnahme erforderlich.

Eine bildgebende Kontrolle sollte in 6 Monaten erfolgen.

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